Редукция – это операция по уменьшению количества живых эмбрионов под контролем эхографии (УЗИ).

Первая редукция плода была проведена в 1978 году. Первоначально редукция применялась для предотвращения врожденной патологии у одного плода из двойни. Появление этой технологии дало возможность сохранить жизнь здорового ребенка и избежать рождения тяжело больного.

С 1986 г врачи начали применять редукцию при наличии трех и четырехплодной беременности. Многоплодная беременность возникает в результате стимуляции суперовуляции и имплантации 3х и более эмбрионов.

Как известно, многоплодные беременности связаны с преждевременными родами, малым весом новорожденных, высоким коэффициентом мертворождений и младенческой смертности, а также с возникновением различных нарушений впоследствии – например, церебрального паралича*.

Оптимальным является оставление одного эмбриона, так как это способствует наиболее благоприятному клиническому течению беременности **.

Однако на практике в большинстве случаев оставляют 2 эмбриона, что соответствует решению беременной женщины, длительное время страдавшей бесплодием. Кроме того, существует определённая доля риска гибели одного из оставляемых нередуцированных эмбрионов.

Учитывая лучшие результаты рождения двойни, по сравнению с тройней, большинство врачей считают, что редукция оправдана. Как с медицинской точки зрения, так и с моральной.

При этом решение о проведении операции принимается только семейной парой.

Основой является получение информации об особенностях течения (и исходах) беременности при многоплодии – как без, так и после применения операции редукции. Кроме того, пациентка должна быть полностью информирована обо всех аспектах, связанных с операцией: с какой целью выполняется редукция, какова техника вмешательства, каковы осложнения редукции и их частота. Эти вопросы должны быть доступно объяснены пациентке прежде, чем она даст письменное информированное согласие, которое свидетельствует о её (и её супруга) осведомленности относительно всех аспектов операции и возможных последствий.
Показания к редукции

* наличие в полости матки 3х и более живых эмбрионов (пустые плодные мешки, не содержащие эмбриона, или плодные мешки с погибшим эмбрионом в расчет не принимаются) ;

* в исключительных случаях по желанию пациентки редукция может быть осуществлена до одного оставляемого эмбриона при исходном наличии только 2х живых эмбрионов.


Условия выполнения редукции

* наличие санитарных и технических условий, соответствующих способу редукции;

* наличие у врача достаточных навыков выполнения инвазивных процедур под контролем эхографии;

* срок беременности 5 – 11 недель(зависит от способа редукции) ;

* юридически оформленное согласие беременной женщины на редукцию эмбрионов;

* отрицательные результаты обследования на ВИЧ-инфекцию, сифилис, гепатиты В и С;

* 2-ая степень чистоты влагалищного мазка;

* нормальные клинические анализы крови и мочи.


Условия выбора эмбрионов, подлежащих редукции

* наименьший копчиково-теменной размер;

* наименьшая зона соприкосновения с сохраняемым плодным яйцом;

* наименее травматичный доступ, исключающий возможность повреждения оболочек сохраняемого полноценного плодного яйца;

* наличие визуально идентифицируемых отклонений в развитии эмбриона, в том числе грубые пороки развития.


Способы редукции эмбрионов

Способы искусственной редукции эмбрионов под УЗИ контролем в зависимости от вариантов доступа подразделяются на:

* трансцервикальный,

* трансвагинальный,

* трансабдоминальный.

Трансцервикальный:

Характеризуется тем, что редукция осуществляется с помощью эластичного катетера, введенного непосредственно в цервикальный канал и подключенного к вакуум – аспиратору.

Оптимальные сроки выполнения данного способа редукции 5 – 6 недель беременности.

Техника выполнения: Шейку матки обнажают зеркалами и фиксируют пулевыми щипцами. В цервикальный канал ( без предварительного расширения) вводят тонкий эластичный катетер диаметром 0,2 – 0,5 см.

Далее под контролем узи медленно продвигают к плодному яйцу, располагающемуся непосредственно в области внутреннего зева полости матки. По достижении плодного яйца ( о чем свидетельствует смещение его оболочек, определенное по данным узи ) включают аспиратор и наблюдают за уменьшением размеров редуцируемого плодного яйца.

Преимущества:

1. возможность осуществления в случае отсутствия биопсийных адаптеров и игл;

2. не требуется применение наркоза.

Недостатки:

1. возможность удаления только плодного яйца, расположенного непосредственно в области внутреннего зева полости матки. В тоже время удаление эмбриона расположенного в верхних отделах полости матки и имеющего показания для редукции, не представляется возможным;

2. затруднена визуальная идентификация конечной стадии удаления редуцируемого плодного яйца.

Осложнения:

1. повреждение оболочек и удаление не подлежащего редукции эмбриона;

2. инфицирование содержимого полости матки вследствие недостаточной санации влагалища;

3. самопроизвольный выкидыш оставшихся эмбрионов вследствие травматизации шейки матки пулевыми щипцами.

В последние годы этот способ редукции эмбрионов применяется крайне редко.



Трансвагинальный доступ

Осуществляется в условиях малой операционной с соблюдением всех правил асептики.

По технике выполнения практически аналогичен операции забора ооцитов. Оптимальные сроки выполнения этого способа редукции 7 – 8 недель беременности.

Этот способ редукции осуществляется с помощью специального биопсийного адаптера, прикрепляемого к Узи датчику. Узи прибор настраивается на режим работы с данным адаптером.

Стерильность датчика достигается использованием презерватива. Адаптер и пункционная игла стерилизуются обычным способом. Диаметр игл, применяемых для редукции эмбрионов, составляет 18 – 22 G.

Техника выполнения:

Под кратковременным общим наркозом датчик вводят во влагалище и осуществляют визуализацию редуцируемого эмбриона. Редуцируемый эмбрион должен прилежать непосредственно к стенке матки в месте предполагаемого прокола.

Наиболее оптимальным является продольное сканирование вдоль туловища эмбриона.

Пунктирную метку, определяющую направление хода иглы, выводят на область грудной клетки эмбриона. Затем датчик плотно прижимают к стенке матки и резким движением свободной руки осуществляют прокол. Появление в полости матки подвижной эхогенной тени от кончика иглы свидетельствует о проникновении последней в просвет плодного яйца. Под узи контролем иглу подводят к туловищу эмбриона и осуществляют прокол грудной клетки в зоне сердца.

Затем производят механическое разрушение грудной клетки до полного прекращения сердечной деятельности эмбриона. Для более быстрой блокады сердечной деятельности эмбриона некоторые врачи** вводят в полость грудной клетки эмбриона 0,1 – 0,5 мл 10% хлорида калия или аналогичное кол-во 40% раствора глюкозы. После прекращения сердечных сокращений у эмбриона иглу извлекают.

При необходимости выполнения редукции нескольких эмбрионов, выбирают новое место прокола матки в соответствии с местом расположения следующего эмбриона. В течение одной процедуры не проводят редукцию более 2х эмбрионов: излишняя травматизация матки может привести к выкидышу. Повторную редукцию проводят спустя 3 – 5 дней.

Преимущества:

1. использование вагинальных датчиков обеспечивает более четкую визуализацию эмбриона. Это позволяет проводить редукцию в более ранние сроки, что способствует более быстрому рассасыванию тканей редуцированного эмбриона,

2. данный способ является менее травматичным при ретрофлексии матки.

Недостатки:

1. возможность инфицирования плодного яйца при плохой санации влагалища,

2. возможность пространственных ограничений при подходе биопсийной иглы к нужному редуцируемому эмбриону,

3. неправильное введение 10% го раствора хлорида калия ( т.е. за пределы грудной клетки редуцируемого эмбриона), что может оказать токсическое влияние на эмбрионы, не подлежащие редукции.


Трансабдоминальный способ редукции эмбрионов

Преимущественно осуществляется в мед. подразделениях, занимающихся пренатальной диагностикой путем биопсии хориона.

Для выполнения этой процедуры используются трансабдоминальные, датчики, снабженные биопсийным адаптером.

Особенности подготовки датчика, адаптера и иглы те же, что и при трансвагинальном доступе.

Оптимальные сроки выполнения этой манипуляции 8 – 9 недель беременности. Более поздние сроки ( 10 – 11-я неделя) проведения редукции могут быть обусловлены или ожиданием спонтанной гибели одного либо нескольких эмбрионов, или запоздалым обращением пациентки

Техника выполнения:

Кожу передней брюшной стенки дезинфицируют.
Зону прокола кожи, подкожной клетчатки и стенки матки обезболивают. После этого подготовленный (стерильный) датчик с адаптером устанавливают таким образом, чтобы редуцируемый эмбрион располагался в зоне прохождения пунктирного маркера. Далее, под контролем узи осуществляют прокол передней брюшной стенки и стенки матки. После проникновения в полость редуцируемого плодного яйца наконечник иглы подводят непосредственно к грудной клетке эмбриона и производят её прокол. Дальнейшая техника редукции аналогична используемой при трансвагинальном доступе.

При необходимости редукции более одного эмбриона выбирают новое место прокола. За одну процедуру редуцируют не более 2х эмбрионов. Повторное вмешательство производят через 3 – 5 дней.

Непосредственно после процедуры беременная пациентка в течение 2х часов находится на строгом постельном режиме. После контрольного узи, подтверждающего эффективность редукции и отсутствия ранних осложнений, беременная переводится на охранительный режим дома или в стационаре. Одновременно проводится терапия, направленная на снятие возбудимости матки.

Преимущества:

1. отсутствие необходимости применения общего наркоза,

2. более широкий выбор вариантов установки датчика для проведения процедуры, что особенно важно при редукции 2х и более эмбрионов,

3. низкая вероятность инфицирования полости матки,

4. возможность выполнения при отсутствии вагинального датчика,

5. при достаточной квалификации врача процедура может быть выполнена и без пункционного адаптера( методика свободной иглы)

Недостатки:

1. оптимальные сроки выполнения процедуры приходятся на 8 – 11 нед. беременности, что в связи с относительно большими размерами редуцируемого эмбриона, увеличивает сроки резорбции (от лат. resorbere поглощать, рассасывать) последнего,

2. технически сложное или невозможное выполнение редукции при положении матки в ретрофлексио,

3. сложность или невозможность проведения процедуры у беременной с выраженным ожирением (существенно снижается качество визуализации эмбриона).

Редукция плода в более поздние сроки (12 – 15 нед. беременности) нецелесообразна. Это обусловлено тем, что косные фрагменты, остающиеся в полости матки после лизиса (от греч.

Осложнения после проведения процедуры редукции

После редукции, проведенной в допустимые сроки, выделяют ранние и поздние осложнения.

Ранние осложнения возникают вскоре после манипуляции и проявляются кровянистыми выделениями из половых путей, повышением тонуса матки, гибелью одного или двух оставляемых эмбрионов, инфицированием полости матки.

К ранним осложнениям также относят неэффективность редукции с первой попытки, когда, несмотря на механическое разрушение грудной клетки эмбриона, у него сохраняется сердечная деятельность.

Поздние осложнения представлены частичной отслойкой нормально расположенной плаценты, самопроизвольным прерыванием беременности спустя 2-5 месяцев после редукции, преждевременным излитием вод из одного или обоих плодных мешков.

Особое место занимает врожденная патология оставленного плода, которая не была распознана перед проведением редукции. Данная проблема остается нерешенной и требует дальнейших научных исследований. Исследования проведенные В.М.Здановским и И.И. Витязевой *** показали, что потери беременности при искусственной редукции составляют 22,2 % ( по данным отмеченным в литературе до 35 %).

Решение проблемы многоплодия в программе ЭКО и ПЭ в других странах

Чтобы ограничить количество многоплодных беременностей, британские власти хотят ужесточить правила, запрещающие клиникам репродукции имплантировать женщинам более 2х эмбрионов в течение одного цикла ЭКО.

Большинство пациентов полагают, что, чем больше эмбрионов пересаживается, тем больше вероятность забеременеть и родить живого и здорового ребенка. Увы, эта логическая цепочка в случае с ЭКО несправедлива.

Сьюзи Лезер (Suzi Leather), президент Управления по репродукции человека и эмбриологии, заявила, что существующие правила, позволяющие клиникам имплантировать до 3х эмбрионов в «исключительных случаях», недостаточно строги. Очевидно, что различные клиники понимают «исключительные случаи» по-разному, заявила она на заседании Королевского института акушеров и гинекологов Британского репродуктивного общества. В соответствии с предлагаемыми изменениями, клиники будут обязаны отчитываться о количестве трехплодных беременностей среди пациенток.

Отмечено очень серьезное влияние многоплодной беременности на здоровье ребенка. Так же, клиники должны разъяснять родителям, что многоплодная беременность – это не просто быстрый способ одним махом обзавестись большой семьей, и что существуют очень опасные последствия многоплодных беременностей.

Присутствующий на заседании профессор Ларс Хамбергер (Lars Hamberger) из Зальгренской университетской больницы (Швеция) также сообщил, что с января 2003 года шведское законодательство сделало общим правилом трансплантацию 1-го эмбриона, и только в каждом десятом случае можно будет трансплантировать 2-х. Трансплантация более двух эмбрионов будет означать потерю Клиникой лицензии на проведение ЭКО и ПЭ.

Сегодня позиция многих прогрессивных врачей ЭКО центров сводится к ограничению числа эмбрионов при переносе в матку матери в программе ЭКО, что позволяет предотвратить многоплодие ( и как следствие операцию по редукции).

Ведь учеными доказано****, что при переносе более трех эмбрионов вероятность беременности не увеличивается. При этом нужно помнить, что лечебное учреждение должно предоставлять пациентам надежную криоконсервацию «лишних» эмбрионов: этот метод внедрен пока не во всех центрах репродуктивной медицины.


Вывод:

Таким образом, существующая тенденция в мире и в России сокращения количества переносимых эмбрионов является уже доминирующей.

Еще раз хотелось бы подчеркнуть и донести до сознания пациенток мысль об опасности многоплодия и риске для здоровья женщины процедуры редукции.


Сложность проведения редукции, её этические аспекты, сильное психологическое воздействие на пациентку, и возможные последствия - всего этого можно избежать, если до протокола обсудить с врачом и настаивать на переносе не более 2- эмбрионов отличного качества ( при низком качестве эмбрионов количество переносимых эмбрионов может быть увеличено до 3-х по согласованию с лечащим врачом и эмбриологом).