ФИО директора учебного заведения
вiд ФИО,
яка мешкає за адресою:


Заява-вiдмова

Я, ФИО, заявляю про відмову від усіх профілактичних щеплень, а також проби Манту, флюорографії та інших процедур, пов'язаних із введенням в організм сторонніх речовин або іонізуючих випромінювань моїй дитині, ФИО, р.н..
1. Відмовляюся від подальших вакцинацій, ревакцинацій та біопроб (Манту, р. Пірке) через наявність у їхньому складі одного (у деяких випадках - декількох відразу) з токсичних компонентів: солей ртуті, солей алюмінію, формальдегіду, фенолу. За результатами міжнародних досліджень ці речовини є причинами розвитку Аутизму, хвороби Альцгеймера, рака, Синдрому Раптової Дитячої Смертності.
2. Відмовляюся від можливої вакцинації краснухи, Гепатиту В, вітрянки з етичних міркувань через використання у виробництві вакцин диплоїдних клітин тканин абортованих плодів людини.

Дана відмова є обмірковане і зважене рішення , прийняте на підставі детального і усебічного вивчення питань, пов'язаних з вакцинацією, особистого досвіду і цілком відповідає нормам діючого законодавства, у тому числі...
Ст.19 Загальної Декларації Прав Людини (Кожна людина має право на волю переконань)
Ст. 26 Загальної Декларації Прав Людини і ст. 43 Конституції України (про право на освіту, у тому числі дошкільну);
Ст. 3, ч. 1 Закону України про освіту (про можливості одержання освіти громадянами України незалежно від стану здоров'я, переконань і інших обставин);
Ст. 43 "Основ законодавства України про охорону здоров'я" (про згоду на медичне втручання);
Ст.2, п.1. Конвенції про права дитини (Держави учасники... забезпечують усі... права... без якої-небудь дискримінації, незалежно від стану здоров'я... дитини)
Ст. 1, п.1 (а). Конвенції про боротьбу з дискримінацією в області освіти ("вираз < дискримінація > охоплює всяку різницю, виняток, обмеження... по ознаці... переконань..., що має на меті або наслідком знищення або порушення рівності відносин в області освіти і зокрема ... закриття для якої-небудь особи чи групи осіб доступу до освіти будь-якої ступіні чи типу")
Ч. І., ст.2, п.2 Конвенції про права дитини (Держави-учасниці вживають всіх необхідних заходів для забезпечення захисту дитини від усіх форм дискримінації або покарання на підставі статусу, діяльності, висловлюваних поглядів чи переконань дитини, батьків дитини, законних опікунів чи інших членів сім'ї.),
Ч. І., ст.18, п.3 Конвенції про права дитини (Держави-учасниці вживають всіх необхідних заходів для забезпечення того, щоб діти, батьки яких працюють, мали право користуватися призначеними для них службами й установами по догляду за дітьми.)
Ч. І., п. 11 частини 1 Європейської Соціальної Хартії (про право кожної людини на використання будь-яких заходів, що дозволяють йому забезпечити найвищий досяжний рівень здоров'я).

Ст.12, закону України "Про захист населення від інфекційних хвороб" (про щеплення за згодою після надання об’єктивної інформації).


Ознайомлена зі змістом Закону України "Про захист населення від інфекційних хвороб", лікарем доведенi до відома можливі наслідки відсутності щеплень:
- Ускладнення при коклюші: бронхіт, пневмонія, енцефаліт, пупочні і пахові грижі, випадання прямої кишки, масивні геморрагии і крововиливи в головний мозок;
- Ускладнення при дифтирії - міокардит, неврити, нефротичний синдром, периферичні паралічі, смерть;
- Ускладнення при правці - аспираційна пневмонія, набряк легень , переломи і вивихи кісток, нашарування вторинної бактеріальної інфекції - бронхопневмонії, сепсис, деформації хребта, контрактури м'язів і суглобів, паралічі черепних нервів, летальний результат;
- Ускладнення при Гепатиті В є затяжний перебіг хвороби з переходом у хронічний гепатит (імовірність - 5-10%), що у свою чергу може привести до цирозу і раку печінки. Імовірність хронічної інфекції в дітей від 1 до 5 років складає 25-50%, у дітей, що заразилися гепатитом при пологах - 90%;
- Ускладнення при Поліомієліті - 80-90% - це легке захворювання, в інших 10% воно викликає параліч. У випадку паралічу близько 25% одержують серйозні порушення, близько 25% одержують середній параліч і 50 % виліковуються;
- Ускладнення при Корі - пневмонія, отит і інші бактеріальні інфекції, а також сліпота, поразки слуху, розумова відсталість.
- Ускладнення при Туберкульозі - поразкою багатьох органів, що супроводжуються лихоманкою, значним спадком сил. найчастіше уражаються легені з утворенням порожнин (каверн), що можуть прориватися в бронхи.
Можливі поствакційні ускладнення:
1. Анафілактичний шок;
2. Енцефалопатія;
3. Судорожні стани при t >39
4. Набряк, гіперемія в місці уведення вакцини.


За стан здоров'я та физичний розвиток своєї дитини вiдповiдальнiсть беру на себе.