«Да» или «нет» аденотомии?
После такого знакомства один вид белого халата у большинства детей еще долго вызывает приступ неукротимого рева. Как и почти двести лет назад, указательный палец врача является основным инструментом для определения показаний к операции. При этом доподлинно известно, что результаты пальцевого исследования носоглотки далеко не всегда соответствуют реальному положению дел. Это убедительно доказали E. Chisholm и соавт. в 2005 г.: исследование носоглотки проводили сначала пальцем, а потом эндоскопом. Уже после операции оказалось, что затруднение носового дыхания сохранилось и было связано вовсе не с увеличением глоточной миндалины. Получается, что жизненно важный орган ампутировали просто «на всякий случай».
Недавно попалась на глаза статья немецких ученых, посвященная «аденоидной» тематике. Авторы сокрушались, что для определения показаний к операции используют полтора десятка различных клинико-лабораторных показателей, включая оценку местного иммунитета, цитологию носового отделяемого и смывов с поверхности глоточной миндалины, а ожидаемого эффекта нет. Каждому третьему ребенку выполняется ненужная аденотомия, и немецкие ученые, не стесняясь, об этом пишут. Не думаю, что, основываясь на пальцевом исследовании носоглотки и анамнестических данных, можно получить лучшие результаты, т. е. отличить необратимую гиперплазию миндалины, требующую в ряде случаев хирургического иссечения, от ее обычной воспалительной инфильтрации лейкоцитами, являющейся следствием незавершенного простудного риносинуита, поддающегося даже грамотной гомеопатической терапии; или, скажем, острый рецидивирующий аденоидит, не требующий хирургического лечения, от застарелого хронического аденоидита, являющегося показанием к аденотомии. Осмелюсь предположить в этой связи, что реальная потребность в аденотомиях у наших детей гораздо меньше того количества операций, которые выполняются в стране сегодня.
Столь легкомысленное отношение к аденотомии непонятно. Судите сами. Ампутация конечности – это всегда чрезвычайное происшествие. Ампутация миндалины – рядовое событие. Вопрос об ампутации конечности возникает тогда, когда речь идет о жизни и смерти больного. Ампутацию глоточной миндалины предлагают для повышения качества жизни пациента, хотя она должна производиться лишь в тех случаях, когда опасность возможных аденоидных осложнений превышает риск самой аденотомии. Осложнения, провоцируемые стойким нарушением носового дыхания, общеизвестны. Однако в подавляющем большинстве случаев их роль в показаниях к операции значительно преувеличивается и выходит за рамки критериев доказательной медицины. Так, например, согласно данным одного из совместных исследований, выполненного стоматологами и детскими оториноларингологами, не существует прямой корреляции между степенью нарушения носового дыхания и формированием некорригируемого косметического дефекта нижней челюсти. Такие результаты, конечно, нуждаются в критическом осмыслении. Вместе с тем, практика показывает, что не у всех плохо дышащих носом детей формируется аденоидный тип лица. Известно, что это обстоятельство является одним из самых сильных факторов, определяющих согласие родителей на операцию. Тем не менее, с точки зрения доказательной медицины, подобный критерий явно хромает. То же самое и с нарушениями слуха. Доказательная база оставляет желать лучшего. У ребенка, которому планируется проведение аденотомии, наиболее популярной жалобой остаются частые простудные заболевания, которые рассматриваются как осложнение стойкого затруднения носового дыхания. При этом оказывается: когда ребенок не посещает детский сад, он не болеет. Значит, показаний к проведению операции нет. Значит, настоящее показание к аденотомии – не частые простудные заболевания, а необходимость посещать детский сад. Ампутировать глоточную миндалину ради посещения сада – все равно что ампутировать ногу для победы в лыжных гонках. Но ведь это абсурд. А мы таким абсурдом каждый день занимаемся.
Для нормального функционирования слизистой оболочки носа глоточная миндалина так же необходима, как нога для нормальной ходьбы. К сожалению, мало кто знает, какова роль миндалин в организме ребенка. Распространенные представления о миндалинах как о некоем «защитном» органе имеют очень почтенный возраст, переваливший уже за сотню лет. Пользы от них немного. Сегодня доподлинно известно, что миндалины являются уникальными образованиями, которые создают условия для постоянной трансэпителиальной миграции макрофагов и других антигенпрезентирующих клеток. Без механизма антигенпрезентации микроб, располагающийся на поверхности слизистых оболочек дыхательных путей, недоступен для запуска иммунного ответа. Иммунный ответ на него можно получить только после его внедрения в ткань, т. е. после развития заболевания. Миндалины как раз и предназначены для того, чтобы организм мог реагировать на окружающую микрофлору не болея. Увеличившаяся в объеме миндалина – признак недостаточности ее функции по обеспечению условий для антигенпрезентации, а значит, признак иммунодефицита. Глоточная миндалина выполняет кроме этого еще и роль своеобразного инкубатора, где «обучаются» отдельные клоны плазматических клеток. После завершения «учебы» эти клетки засевают слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух. Там они будут производить секреторный иммуноглобулин А заданной специфичности. Если завтра поменяется флора в полости носа – потребуется новый клон, и так постоянно. После ампутации глоточной миндалины этот сложный механизм практически не работает, что проявляется у ребенка хроническим риносинуитом.
Сегодня много говорят о коррекции иммунитета, имея в виду его улучшение. Созданы различные средства для этой цели: от непонятно откуда взявшихся морских водорослей до лазерного облучения крови. Часть из них преследует исключительно коммерческие цели и к иммунной системе вообще не имеет никакого отношения. Другая – имеет, но вот судить об их характере, мягко говоря, проблематично. Иммунитет – очень сложная и очень чувствительная система, являющаяся сегодня в большей степени объектом научных изысканий, нежели местом приложения конкретных методов лечения. Поэтому единственное средство для стимуляции иммунитета – это не нарушать его непродуманными действиями. Наблюдаемую сегодня практику «стимуляции» иммунитета у детей и взрослых незаангажированные специалисты, которые не находятся на сдельной работе у фирм-распространителей лекарственных препаратов, называют иммунологическим терроризмом.
В итоге часто аденотомия напоминает ситуацию, когда из-за тесной обуви ампутируют пальцы. Разумеется, отказаться полностью от аденотомии невозможно, как невозможно отказаться от любых других видов ампутаций. Вместе с тем необходимо делать все возможное, чтобы свести количество ампутаций любых органов, в том числе и глоточной миндалины, к минимуму. Количество выполненных аденотомий – хороший показатель для оценки здоровья детского населения: чем их больше, тем здоровье хуже. Причем речь должна идти не об отказе от операции, а о создании условий, которые если бы не исключали, то хотя бы существенно ограничивали саму ее необходимость. Ключ к решению этой проблемы надо искать, во-первых, в ограничении применения антибиотиков у детей в случае ОРВИ и, во-вторых, в проведении комплекса организационных и санитарно-гигиенических мероприятий в дошкольных детских коллективах.
Все это хлопотно и дорого? Да. И хлопотно, и дорого. Гораздо дешевле, размахивая аденотомом, обеспечивать воспроизводство армии хронических больных, а точнее, людей, которые всю жизнь будут нуждаться в медицинской помощи, в том числе и за государственный счет, а с другой стороны, не смогут более полно проявить себя в трудовой деятельности (насколько эффективно работает больной человек?). Это уже не расходы. Это – экономический ущерб.
Родители, намучившись с постоянным лечением первого ребенка, не очень торопятся иметь второго. А это уже вопрос сохранения нации. Поэтому не обойтись и без мер социального характера. Во-первых, мы созрели (имеется в виду – успели разрушить иммунитет у наших детей) для того, чтобы значительно увеличить реальную среднюю продолжительность больничного листа по поводу ОРИ ребенка, посещающего детский сад. Маленькая экономия сегодня превращается в громадные убытки завтра.
Во-вторых, при всем уважении к производственной необходимости, требуется законодательное закрепление права родителей на уход за ребенком в возрасте до 7 лет, после того как поликлиника прекратит выдачу больничного листа и рекомендует домашний режим. Необходимо создать законодательную базу, которая обязывала бы руководителей предприятий и учреждений, где трудятся родители, содействовать соблюдению рекомендаций врача в отношении предписанного ребенку домашнего режима.
В связи со сложившейся демографической ситуацией разработанная руководством страны программа по охране материнства и детства представляется крайне необходимым и своевременным документом. Однако ее эффективность будет зависеть в том числе и от того, окажется ли она способной создать условия для решения вышеизложенных проблем.

Автор: Бизунков А.Б., Витебский государственный медицинский университет

Источник: Здоровье Украины

опубликовано 08/12/2009 14:23
обновлено 19/11/2014